日本障害者協議会 主催
新10年推進フォーラム2000


参加申し込みフォーム

以下のフォームに従ってご記入の上、「申し込む」のボタンを押してください。

なお、参加費が振り込まれた時点でお申し込みの受け付けとさせていただき、参加券を発送いたします。

お名前
フリガナ
メールアドレス
所属、勤務先
介助者 同行する
同行しない
住所(参加券送付先) 次のいずれかを選んでください。
自宅 勤務先
郵便番号
住所
電話番号
FAX番号
お申し込み内容 本人 参加費(3,000円)
本人昼食代(1,000円)
介助者 介助者昼食代(1,000円)
合計金額
送金方法 銀行振込
※振込人名義がお申込みのお名前と異なる場合に、ご記入ください。 
郵便振替
送金日
次の項目で
必要なものが
ありましたら、
印をつけて
ください。
手話通訳
要約筆記
点字プログラム
車いす用スペース
その他